「健康保險」是什麼?分類與投保相關資訊介紹

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「健康保險」是什麼?分類與投保相關資訊介紹

商業保險公司銷售的「健康保險」,除了生病住院可以申請理賠外,到底還有哪些保障內容?

有人說「既往症」不理賠,這是為什麼呢?這次評議中心電子報(2015年4月第10404004期)要介紹「健康保險」,

還有告訴大家一些重要的概念,趕快來看看吧!

「健康保險」是什麼?
保險期間內,被保險人因罹患疾病或遭遇意外傷害事故,導致門診、住院或手術治療時,

保險公司負給付保險金的責任,此商品即為「健康保險」,也就是俗稱的「醫療保險」。

各商業保險公司所銷售健康保險的給付範圍不盡相同,若有疑問,在投保前一定要先向保險公司或業務人員詢問清楚。
以現行「住院醫療費用保險單示範條款」來看,

其約定之保險範圍為「被保險人於本契約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療時,本公司依本契約約定給付保險金」。

即健康保險所承保的保險事故為被保險人因疾病或傷害住院診療,當此保險事故發生時,保險公司依條款約定給付保險金。

「既往症」為什麼不賠?
依據保險法第127條規定,保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,

保險公司對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任。

所以如果被保險人申請理賠的疾病是投保前已發生,此疾病即為「既往症」,就是俗稱的「投保前疾病」,保險公司不負給付責任。

「等待期」是什麼?
健康保險除了「既往症」無法理賠外,「等待期」所發生的疾病,保險公司也不負給付責任喔!

那相關規定在哪裡呢?要瞭解「等待期」,需先瞭解契約條款內有關「疾病」的定義。

一般市售健康保險所約定的「疾病」,大多指被保險人自契約生效日(或復效日)起持續有效某日數後所發生的疾病,

常見為「30日後所發生的疾病」,此30日即所謂「等待期」。

市售健康保險的分類…
目前市售健康保險,除可以主約或附約購買外,另有按給付類型,其可區分為2型:

日額給付型
當被保險人發生保險事故,並申請理賠時,

保險公司須依約按被保險人所投保之日額乘以實際住院日數或一定倍數,給付契約所定各項醫療保險金,通常有最高給付日數的限制。

實支實付型
按「住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)」,被保險人發生保險事故,並申請理賠時,

保險公司就被保險人在住院期間內所發生,且「依全民健保規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健保給付範圍」之費用,

依約給付保險金。即在保險契約約定的給付範圍內,保險公司須依約給付被保險人自行負擔的醫療費用,

因屬實支實付性質,故申請理賠時須檢附醫療費用收據。

沒有「健保身份就醫」或「醫療費用收據」,申請理賠怎麼辦…
部分市售的健康保險,在被保險人「未以健保身份就醫」和「未檢附醫療費用收據」申請理賠時,

有下列給付保險金之方式(需視各保險公司商品而定):

若被保險人未以全民健保之保險對象身分住院診療,或前往不具有全民健保之醫院住院診療時,

因各項醫療費用未經全民健保給付,所以條款會約定,依被保險人實際支付之各項費用的某百分比(不得低於65%)給付。
市售實支實付型健康保險,有些設計有轉換為日額給付的選擇條款,

即當被保險人選擇以日額方式或未檢附醫療費用收據申請理賠時,即可按該條款約定的換算方式(例如投保1單位可換算為日額140元)乘以實際住院日數給付保險金。

投保時應注意…
瞭解有無等待期及日數,以避免投保後未滿等待期即就醫而產生理賠爭議。
商品為保證續保或不保證續保,若為不保證續保商品,一般會有「保險期間為一年且不保證續保」之約定,且續保需經保險公司同意。
市售健康保險的給付項目不一,投保時應注意是否符合自己需求。
瞭解「除外責任」有哪些,以避免對於承保範圍的過渡期待。

消息來源:https://www.foi.org.tw/Article.aspx?Lang=1&Arti=1049&k=&p=2&lid=1839

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